Los niños con accidente
ofídico deben ser observados en las unidades de cuidado crítico pediátrico; si
no la hay disponible deben ser tratados en un servicio que les garantice un
monitoreo continuo y constante con evaluación permanente durante su estancia.
La intoxicación más común
en el mundo por envenenamiento de animales es la producida por mordeduras de
serpiente. Existen alrededor de 3.000 especies de serpientes en el mundo, 15%
peligrosas para los humanos. Ocurren 3 millones de accidentes por año con
50.000 muertes.
Tiempo de consulta después del accidente
ofídico
Muchos factores influyen
en el tiempo que transcurre desde la mordida y la consulta médica, entre ellos
debe considerarse las grandes distancias para llegar a los centros de atención,
medios de trasporte, orden público de las regiones, factores culturales
(primero se consulta a curanderos o hierbateros) lo que incide en la atención tardía
del accidente ofídico, retrasando el inicio del tratamiento específico con
suero antiofídico que lleva al agravamiento de la intoxicación.
Según las estadísticas,
el 3% consulta antes de 2 horas después de ocurrido el accidente ofídico, un
12% consulta entre 2 a 4 horas, el 22% lo hace entre 4 a 6 horas, el 53% de las
victimas consulta entre 6 a 12 horas, el 7% llega a consulta entre 12 a 24
horas y un 3% después de 24 horas. También se ha reportado que el 40-45% de las
personas mordidas por serpientes recibe algún tipo de tratamiento previo antes
de acudir a un Centro de Salud.
El ofidio
Las serpientes
(Serpentes) u ofidios (Ophidia) son un suborden de saurópsidos (reptiles),
diápsidos pertenecientes al orden Squamata, superorden de los Lepidosaurios. Se
originaron en el período Cretácico.
Las serpientes se
caracterizan por la ausencia de extremidades y cuerpo alargado. Algunas poseen
mordeduras venenosas que utilizan para matar a sus presas antes de ingerirlas.
Otras serpientes matan a sus presas por constricción, por ejemplo,
estrangulación.
Los ofidios cuya
mordedura es tóxica o venenosa suelen ser llamados propiamente víboras o
serpientes (o arcaizantemente sierpes), mientras los ofidios cuya mordedura no
es venenosa suelen ser llamados culebras.
Existen varios tipos de
dientes, según el hueso sobre el que se implanten: maxilares, pterigoideos,
palatinos, dentarios y premaxilares.
Los dientes maxilares son
los más variados y los únicos que pueden estar asociados a glándulas venenosas;
se pueden distinguir cuatro tipos principales:
Aglifos. Son dientes macizos, prensiles, curvados hacia atrás para sujetar la presa
y no están diseñados para inocular veneno. Es el caso de muchos colúbridos,
bóidos y pitónidos. En general son serpientes inofensivas para el hombre, con
excepción de las grandes constrictoras (pitones, anacondas).
Opistoglifos. Son dientes acanalados situados en la parte posterior de la mandíbula y
conectados con glándulas de veneno, constituyendo un sistema de inoculación
primitivo. Dado que para inyectar el veneno debe morder con la parte posterior
de la boca, normalmente son poco peligrosas para el hombre.
Proteroglifos. Son dientes pequeños y fijos situados en la parte delantera de la boca,
con un canal más o menos cerrado. Las corales, cobras y las mambas poseen estos
dientes. Algunas especies, como la cobra escupidora (Naja nigricollis), los
tienen modificados para escupir el veneno a más de cuatro metros de distancia.
Solenoglifos. Se trata de dos largos colmillos móviles en parte anterior de la
mandíbula; son huecos con un canal interior cerrado y conectado con glándulas venenosas.
Los colmillos se pliegan sobre el paladar superior cuando el animal cierra la
boca y se enderezan rápidamente cuando la abre. Es el sistema de inoculación
más eficaz. Este tipo de dentición es característico de los vipéridos.
Clasificación según hábitat
Las serpientes, de
acuerdo con su hábitat, se clasifican en: excavadoras, terrestres, acuáticas y
arborícolas. Dentro de las terrestres sólo un 15% de ellas son venenosas. Su
ubicación principal es en áreas de vegetación diversa, en especial zonas
cálidas y selváticas.
El tipo Bothrops,
conocida como mapaná, “cuatro narices”, pudridora o pelo de gato y con muchos
nombres más, tiene importancia por su amplia distribución geográfica y por ser
productora de gran cantidad de veneno. Se encuentra en plantaciones de banano,
caña, arroz y en áreas como los potreros.
La especie Lachesis muta,
conocida como verrugosa, rieca, etc., se encuentra desde bosques húmedos hasta
los 800 metros sobre el nivel del mar.
Manifestaciones clínicas
Bothrops
Envenenamiento leve. Cinco horas después del accidente. Dolor, edema,
eritema local en el segmento afectado. No hay compromiso sistémico. PT, PTT
normales o levemente alteradas. Fibrinógeno 200 – 400 mg/dLnormal.
Envenenamiento moderado. Horas o días después del accidente. Dolor, edema,
equimosis y/o flictenas serohemáticas de todo el segmento. Hipotensión
arterial, taquicardia. PT y PTT. Fibrinógeno (100 – 200 mg/dL).
Envenenamiento severo. Dolor, edema extenso, necrosis local o extendida
a todo el segmento. Hipotensión arterial, taquicardia, compromiso de la
conciencia, signos de sangrado, choque. PT, PTT.
Fibrinógeno < 100. Puede aparecer desde el principio del accidente
Elapidae
Manifestaciones locales.
Ptosis palpebral, diplopía, adinamia, sialorrea, paresia, disnea, coma, convulsiones
y muerte por parálisis respiratoria.
Medidas generales
Realizar historia clínica
completa, establecer hora y lugar del accidente y en lo posible tratar de
identificar la serpiente. Evaluar la función respiratoria del paciente, puede
requerirse administrar oxígeno. Evaluación rápida del estado hemodinámico del
paciente.
Iniciar infusión de
líquidos endovenosos, canalizar vena en una extremidad diferente a la
lesionada. Esto evita confusión en caso de extravasación de los líquidos
endovenosos.
Se debe realizar un
examen físico y neurológico completo incluyendo signos vitales, algunas toxinas
producen reflejos vagales que inducen bradicardia y síncope vasovagal, otras
hipotensión, hipertermia, taquicardia, taquipnea. En caso de hipotensión
suministrar solución salina isotónica o lactato de Ringer, para garantizar un
buen volumen urinario.
Es importante compensar
al paciente hemodinámicamente, antes de iniciar infusión de suero antiofídico.
Lavar bien el sitio de la mordedura con abundante solución salina y jabón.
Cubrir la herida con un apósito estéril, sin vendaje. Inmovilizar la
extremidad. Valorar el área de la lesión, establecer la profundidad o
superficialidad de la misma.
Realizar gastroprotección en estos pacientes que van a
estar sin vía oral por algunas horas y tienen riesgo de sangrado
gastrointestinal si están anticoagulados por efecto de las toxinas.
