Accidente ofídico en pediatría

Los niños con accidente ofídico deben ser observados en las unidades de cuidado crítico pediátrico; si no la hay disponible deben ser tratados en un servicio que les garantice un monitoreo continuo y constante con evaluación permanente durante su estancia.

La intoxicación más común en el mundo por envenenamiento de animales es la producida por mordeduras de serpiente. Existen alrededor de 3.000 especies de serpientes en el mundo, 15% peligrosas para los humanos. Ocurren 3 millones de accidentes por año con 50.000 muertes.

Tiempo de consulta después del accidente ofídico

Muchos factores influyen en el tiempo que transcurre desde la mordida y la consulta médica, entre ellos debe considerarse las grandes distancias para llegar a los centros de atención, medios de trasporte, orden público de las regiones, factores culturales (primero se consulta a curanderos o hierbateros) lo que incide en la atención tardía del accidente ofídico, retrasando el inicio del tratamiento específico con suero antiofídico que lleva al agravamiento de la intoxicación.

Según las estadísticas, el 3% consulta antes de 2 horas después de ocurrido el accidente ofídico, un 12% consulta entre 2 a 4 horas, el 22% lo hace entre 4 a 6 horas, el 53% de las victimas consulta entre 6 a 12 horas, el 7% llega a consulta entre 12 a 24 horas y un 3% después de 24 horas. También se ha reportado que el 40-45% de las personas mordidas por serpientes recibe algún tipo de tratamiento previo antes de acudir a un Centro de Salud.

El ofidio

Las serpientes (Serpentes) u ofidios (Ophidia) son un suborden de saurópsidos (reptiles), diápsidos pertenecientes al orden Squamata, superorden de los Lepidosaurios. Se originaron en el período Cretácico.

Las serpientes se caracterizan por la ausencia de extremidades y cuerpo alargado. Algunas poseen mordeduras venenosas que utilizan para matar a sus presas antes de ingerirlas. Otras serpientes matan a sus presas por constricción, por ejemplo, estrangulación.

Los ofidios cuya mordedura es tóxica o venenosa suelen ser llamados propiamente víboras o serpientes (o arcaizantemente sierpes), mientras los ofidios cuya mordedura no es venenosa suelen ser llamados culebras.

Existen varios tipos de dientes, según el hueso sobre el que se implanten: maxilares, pterigoideos, palatinos, dentarios y premaxilares.

Los dientes maxilares son los más variados y los únicos que pueden estar asociados a glándulas venenosas; se pueden distinguir cuatro tipos principales:

Aglifos. Son dientes macizos, prensiles, curvados hacia atrás para sujetar la presa y no están diseñados para inocular veneno. Es el caso de muchos colúbridos, bóidos y pitónidos. En general son serpientes inofensivas para el hombre, con excepción de las grandes constrictoras (pitones, anacondas).

Opistoglifos. Son dientes acanalados situados en la parte posterior de la mandíbula y conectados con glándulas de veneno, constituyendo un sistema de inoculación primitivo. Dado que para inyectar el veneno debe morder con la parte posterior de la boca, normalmente son poco peligrosas para el hombre.

Proteroglifos. Son dientes pequeños y fijos situados en la parte delantera de la boca, con un canal más o menos cerrado. Las corales, cobras y las mambas poseen estos dientes. Algunas especies, como la cobra escupidora (Naja nigricollis), los tienen modificados para escupir el veneno a más de cuatro metros de distancia.

Solenoglifos. Se trata de dos largos colmillos móviles en parte anterior de la mandíbula; son huecos con un canal interior cerrado y conectado con glándulas venenosas. Los colmillos se pliegan sobre el paladar superior cuando el animal cierra la boca y se enderezan rápidamente cuando la abre. Es el sistema de inoculación más eficaz. Este tipo de dentición es característico de los vipéridos.

Clasificación según hábitat

Las serpientes, de acuerdo con su hábitat, se clasifican en: excavadoras, terrestres, acuáticas y arborícolas. Dentro de las terrestres sólo un 15% de ellas son venenosas. Su ubicación principal es en áreas de vegetación diversa, en especial zonas cálidas y selváticas.

El tipo Bothrops, conocida como mapaná, “cuatro narices”, pudridora o pelo de gato y con muchos nombres más, tiene importancia por su amplia distribución geográfica y por ser productora de gran cantidad de veneno. Se encuentra en plantaciones de banano, caña, arroz y en áreas como los potreros.

La especie Lachesis muta, conocida como verrugosa, rieca, etc., se encuentra desde bosques húmedos hasta los 800 metros sobre el nivel del mar.

Manifestaciones clínicas

Bothrops

Envenenamiento leve. Cinco horas después del accidente. Dolor, edema, eritema local en el segmento afectado. No hay compromiso sistémico. PT, PTT normales o levemente alteradas. Fibrinógeno 200 – 400 mg/dLnormal.

Envenenamiento moderado. Horas o días después del accidente. Dolor, edema, equimosis y/o flictenas serohemáticas de todo el segmento. Hipotensión arterial, taquicardia. PT y PTT. Fibrinógeno (100 – 200 mg/dL).

Envenenamiento severo. Dolor, edema extenso, necrosis local o extendida a todo el segmento. Hipotensión arterial, taquicardia, compromiso de la conciencia, signos de sangrado, choque. PT, PTT. Fibrinógeno < 100. Puede aparecer desde el principio del accidente

Elapidae

Manifestaciones locales. Ptosis palpebral, diplopía, adinamia, sialorrea, paresia, disnea, coma, convulsiones y muerte por parálisis respiratoria.

Medidas generales

Realizar historia clínica completa, establecer hora y lugar del accidente y en lo posible tratar de identificar la serpiente. Evaluar la función respiratoria del paciente, puede requerirse administrar oxígeno. Evaluación rápida del estado hemodinámico del paciente.

Iniciar infusión de líquidos endovenosos, canalizar vena en una extremidad diferente a la lesionada. Esto evita confusión en caso de extravasación de los líquidos endovenosos.

Se debe realizar un examen físico y neurológico completo incluyendo signos vitales, algunas toxinas producen reflejos vagales que inducen bradicardia y síncope vasovagal, otras hipotensión, hipertermia, taquicardia, taquipnea. En caso de hipotensión suministrar solución salina isotónica o lactato de Ringer, para garantizar un buen volumen urinario.

Es importante compensar al paciente hemodinámicamente, antes de iniciar infusión de suero antiofídico. Lavar bien el sitio de la mordedura con abundante solución salina y jabón. Cubrir la herida con un apósito estéril, sin vendaje. Inmovilizar la extremidad. Valorar el área de la lesión, establecer la profundidad o superficialidad de la misma.

Realizar gastroprotección en estos pacientes que van a estar sin vía oral por algunas horas y tienen riesgo de sangrado gastrointestinal si están anticoagulados por efecto de las toxinas.

Fuentes bibliográficas en formato APA

JAIRO ALARCÓN, M.D. , LUZ MARINA ÁNGEL , CHRISTIAN ANDRÉS ROJAS, M.D. (2012). Accidente ofídico en pediatría. Revista Gastrohnup 14 (2), 14-26

Instituto Clodomiro Picado. (2018). Prevention of Ophidic Accidents. 13/06/2018, de Universidad de Costa Rica Sitio web: http://icp.ucr.ac.cr/en/information-and-materials/prevention-ophidic-accidents

Luís A Camargo. (2015). Picaduras y Mordeduras por Animales Venenosos. 14/06/2018, de Fundación OPEPA Sitio web: https://encolombia.com/medicina/guiasmed/guia-hospitalaria/picadurasymordedurasporanimalesvenenosos/

Admin. (2013). MORDEDURAS DE SERPIENTE: TRATAMIENTO, CAUSAS, SÍNTOMAS, DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN. 15/06/2018, de La Enciclopedia Médica Sitio web: http://sintomastratamiento.com/dolor-enfermedad-trastorno/mordeduras-de-serpiente-tratamiento-causas-sintomas-diagnostico-y-prevencion/

José Bernardo Esteves. (2012). Manual de suero antiofídico. Universidad Veracruzana: Editorial Médica AWWE. 18-29

Suero antiofídico

El suero antiofídico es un biológico de uso terapéutico que se utiliza para las mordeduras de serpiente altamente venenosas, está compuesto de una solución salina de inmunoglobulina heteróloga purificada de origen equino, que contiene fenol y thimerosal como preservativos.

En algunos casos puede producir reacciones alérgicas debido a las proteínas de los equinos. El tratamiento requiere de cantidades de biológico suficiente para neutralizar los miligramos de veneno inoculado y su aplicación depende de la evolución del cuadro clínico.

Uso del suero antiofídico

En algunos países se utiliza para el veneno de serpiente del género bothrops que se debe administrar durante las primeras 6 horas para neutralizarlo, vía intravenosa de manera lenta, diluido en solución fisiológica o inyectar en su totalidad por vía subcutánea en la cara externa del muslo o en la región interescapular; presentado en frasco de una dosis (10 ml), debiendo mantenerse en refrigeración (4-8 c).

Clasificación del antisuero

El antisuero puede clasificarse en monovalente, cuando es eficaz contra una determinada especie de veneno o polivalente, cuando es eficaz contra una amplia gama de especies, o varias especies diferentes.

Aplicación del suero antiofídico

La mayoría de los antisueros se administran de forma intravenosa, incluyendo todos los antisueros para las mordeduras de serpientes,[cita requerida] o las picaduras del pez piedra (Synanceia horrida). En cambio, la inyección intramuscular es más eficaz en otros casos, como con la araña espalda roja (Latrodectus hasselti).

El antisuero neutraliza el veneno, deteniendo un mayor daño, pero no invierte el daño ya hecho. Por lo tanto, debe administrarse tan pronto como sea posible después de que el veneno ha sido inyectado. Desde el advenimiento del antisuero, algunas mordeduras que eran antes inevitablemente fatales se han hecho solo rara vez mortales, siempre que el antisuero se haya administrado con suficiente rapidez.

Uso con fines terapéuticos

El principio del antisuero se basa en las vacunas, desarrolladas por Louis Pasteur. Sin embargo, en lugar de inducir inmunidad en el paciente directamente, la inducen en un animal anfitrión y el suero hiperinmunizado es transfundido al paciente.

El primer antisuero de serpientes, fue desarrollado por Albert Calmette, un científico francés del Instituto Pasteur. Vital Brazil, un científico brasileño desarrolló en 1901 el primer antisuero monovalente y polivalente para América Central y del Sur con los géneros crotalus, bothrops y elapidae, así como para determinadas especies venenosas de arañas, escorpiones y ranas. Todos ellos fueron desarrollados en una institución brasileña, el Instituto Butantan, con sede en São Paulo, Brasil.

Los antisueros para el empleo terapéutico a menudo son conservados como ampollas liofilizadas, pero otros están disponibles sólo en forma líquida y deben mantenerse refrigerados. No son inmediatamente inactivados por el calor, por lo que una pequeña brecha en la cadena de frío no es crítica.

La mayoría de antisueros (incluyendo todos los antisueros para serpientes) son administrados intravenosamente. Sin embargo, los antisueros para combatir el veneno de los synanceia y la araña espalda roja se deben administrar intramuscularmente. La ruta intramuscular ha sido cuestionada en algunas situaciones como no uniformemente eficaz.

Los antisueros se purifican mediante varios procesos, pero aún contienen otras seroproteínas que pueden actuar como antígeno. Algunas personas pueden reaccionar al antisuero con una inmediata reacción de hipersensibilidad (anafilaxia) o con una hipersensibilidad tardía (enfermedad del suero).

Por tanto, debe utilizarse con precaución. A pesar de este peligro, el antisuero es típicamente el tratamiento exclusivo eficaz para una condición que amenaza la vida, y una vez que las precauciones para controlar estas reacciones se han establecido, una reacción anafiláctica no es razón para rechazar el antisuero si no se indica lo contrario.

Serpientes

• Antiofídico polivalente serpiente: Saw-scaled Viper Echis carinatus, Russell's Viper Daboia russelli, Spectacled Cobra Cobra India, Common Krait Bungarus caeruleus. India.
• Antiveneno de víbora de muerte: Death adder, Australia.
• Taipan antiofídico: Taipán, Australia.
• Antiofídico serpiente negra: Pseudechis Australia.
• Antisuero serpiente Tigre: Copperheads australiano, Serpiente tigre, Pseudechis spp., Rough scaled snake. Australia.
• Antisuero serpiente marrón: Serpiente marrón. Australia.
• Antiofídico serpiente polivalente: Muchas serpientes australianas. Australia.
• Antiofídico Sea snake : Sea snakes, Australia
• Ficha Vipera: Vipera spp. EUA
• Polyvalent crotalid antivenin (CroFab - Crotalidae Polyvalent Immune Fab (Ovine)): North American pit vipers (all Rattlesnakes, Copperheads, and cottonmouths), USA
• Suero antibotropicocrotálico: Piscina de víboras and Serpiente Cascavel, Brasil
• Antielapidico: Serpiente de Coral, Brasil
• Suero anti-elapidico: Serpiente de Coral, Brasil
• Antisuero polivalente SAIMR: Mambas, Cobras, Rinkhalses, Víboras de soplo (Unsuitable small adders: B. worthingtoni, Bitis atropos, Bitis caudalis, Bitis cornuta, Bitis heraldica, Bitis inornata, Bitis peringueyi, Bitis schneideri, Bitis xeropaga), South Africa[6]
• Antisuero SAIMR echis: Echis, South Africa
• Antisuero SAIMR Boomslang: Boomslang, South Africa
• Suero panamericano: suero polivalente anticoral: Serpiente de Coral, Costa Rica
• Anticoral: Serpiente de Coral, Costa Rica
• Antisuero Anti-mipartitus: Serpiente de Coral, Costa Rica
• Anticoral monovalente: Serpiente de Coral, Costa Rica
• Antimicrurus: Serpiente de Coral, Argentina
• Coralmyn: Serpiente de Coral, México
• Anti micruricoscorales: Serpiente de Coral, Colombia

Mordeduras de serpiente: Cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y prevención

En EE.UU. existen dos familias de serpientes venenosas. Las serpientes corales (Elapidae) se encuentran en el sur. Son de colores brillantes con anillos negros, rojos y amarillos, y producen un veneno neurotóxico. Rara vez atacan a los humanos.

La familia Crotalidae, o víboras picadas, que comprende serpientes de cascabel, “boca de algodón”, y “cabeza de cobre”, se distinguen por la presencia de órganos sensores de la temperatura o “fosas” entre los ojos y los orificios nasales.

La toxina de los crotálidos causa primariamente hemólisis, hemorragia y daño de los tejidos blandos locales. Alrededor del 25 % al 50 % de las mordeduras de serpientes venenosas no originan envenenamiento.

Cuadro clínico

Los pacientes con mordeduras de serpiente pueden exhibir ansiedad extrema y es importante no confundirla con un signo de envenenamiento. Las alteraciones de los tejidos locales incluyen dolor, edema, formación de bullas y equimosis.

Son posibles la CID y la insuficiencia renal aguda. El envenenamiento por serpiente coral puede provocar parálisis bulbar y respiratoria.

Diagnóstico

Todos los pacientes con mordeduras de serpientes venenosas deben ser sometidos a evaluación completa con independencia del cuadro inicial, ya que los efectos pueden aparecer de modo impredecible hasta ocho horas después del accidente.

Además de la historia clínica y la exploración física, se recomiendan hemograma completo, detección selectiva de CID, medición de creatina fosfocinasa, electrocardiograma y análisis de orina.

Las mediciones circunferenciales seriadas de la extremidad afecta pueden ser útiles para vigilar el progreso de la inflamación y el edema.

Tratamiento

Están indicadas medidas de apoyo intensivas. El antiveneno es el único tratamiento específico disponible. En caso de mordedura por crotálidos, su empleo sólo se recomienda si existe evidencia clínica de envenenamiento.

La evaluación clínica de la severidad de la mordedura guía la cantidad de antiveneno que debe administrarse. Se emplean varios sistemas de puntuación objetivos.

Para el envenenamiento mínimo se utilizan hasta 5 viales de antiveneno y para el moderado se emplean entre 5 y 15 viales. Para los casos graves pueden ser necesarios 20 viales o más. Los niños pueden requerir aumento de la dosis hasta en un 50 %.

El antiveneno específico se debe administrar a cualquier persona que haya sido mordida por una serpiente coral con independencia del cuadro inicial, ya que los síntomas pueden progresar con rapidez una vez que aparecen. La administración de antiveneno provoca anafilaxis y enfermedad del suero en un porcentaje significativo de pacientes.

Prevención

La prevención se basa en evitar las áreas infestadas y las conductas de alto riesgo, como levantar piedras y mover matorrales en el campo. Las botas y los pantalones largos ofrecen protección significativa contra las mordeduras de serpiente.

El llevar una luz mientras se camina por la noche proporciona un repelente eficaz contra las serpientes.

Tratamiento prehospitalario por mordeduras de serpientes

Las víboras, serpientes venenosas, se diferencian de otras serpientes no venenosas por tener fosas termo receptoras junto a las fosas nasales, una cabeza triangular, pupilas elípticas, colmillos retráctiles grandes y algunas de ellas una cola bien diferenciada del resto del cuerpo. Sin embargo, las serpientes del género micrurus no tienen focetas termoreceptoras y son muy venenosas.

Recursos Necesarios

Suero antiofídico monovalente y polivalente

Descripción Detallada

El envenenamiento por estas serpientes produce síntomas y signos locales entre los cuales están:

1.       Marcas de uno o dos colmillos

2.       Edema que aparece durante la primera hora

3.       Dolor local

4.       Flictenas y necrosis alrededor del sitio de la mordedura

5.       Sangrado local

Los efectos de un envenenamiento sistémico son:

1.       Sangrados en encías, en mucosa nasal, en orina o en vómito

2.       Hipotensión

3.       Cambios en el nivel de conciencia

4.       Oliguria o anuria

5.       En los envenenamientos por serpientes de los géneros Crotalus y Lachesis aparecen diversos síntomas neurológicos.

Abordaje general en la atención del paciente y aspectos que debe considerar

Primer soporte:

1.       Asegurar el área y alejar la persona de la serpiente. Tranquilizar a la víctima y ponerla en reposo. Si es posible, evitar que camine.

2.       Quitar la ropa y las joyas que aprisionen la zona de la mordedura.

3.       No cortar, ni succionar con la boca, ni aplicar hielo y evitar los remedios tradicionales.

4.       Es útil colocar una venda elástica ancha de la parte proximal a la distal de la extremidad afectada, en casos de envenenamientos por serpiente coral.

5.       Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida y luego irrigar a presión con agua limpia.

6.       Colocar una férula en la extremidad y mantenerla en un nivel más bajo que el del corazón.

7.       Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida.

8.       Colocar una férula en la extremidad y mantenerla a un nivel más bajo que el del corazón.

9.       Hidratar al paciente por vía oral o intravenosa en una extremidad no afectada por la mordedura.

10.   Evitar los sedantes y el alcohol.

11.   Evacuar al paciente preferiblemente en camilla.

12.   Inmovilizar.

13.   Evitar el uso de cualquier medida externa que pudiera predisponer a futura infección.

14.   Se debe dar alta prioridad al transporte rápido del paciente a un centro capacitado para la atención de este tipo de urgencia.

Manejo durante el traslado:

1.       Oxígeno con o sin soporte ventilatorio según sea necesario.

2.       Obtener 2 vías venosas camino al hospital o antes si la distancia es muy prolongada.

3.       Limpieza y manejo adecuado del área lesionada para evitar infecciones secundarias.

4.       Uso de suero apropiado (monovalente, polivalente). Si hay mucha distancia a la institución hospitalaria, debe ser bajo orden y lineamientos de la dirección médica y autorización vía radio.

5.       Manejo de posibles reacciones al suero.

6.       Manejo del dolor.

Traslado del paciente a un centro asistencial adecuado.

Prevención de Accidentes Ofídico

Como parte de la responsabilidad social y las actividades de acción, el Instituto Clodomiro Picado comparte información sobre la prevención de mordeduras de serpiente, para que las personas puedan tomar las medidas necesarias para evitar este tipo de accidentes.

Solo en Costa Rica, cada año se documentan en humanos un promedio de 600 casos de envenenamientos por mordedura de serpiente, de los cuales uno o dos resultan en la muerte del paciente. Un número indeterminado de personas que sufrieron mordeduras de serpientes se quedan con daños físicos permanentes, lo que puede conducir a problemas psicológicos y laborales con un impacto económico que aún no se ha determinado.

¿Cómo prevenir las mordeduras de serpiente?

Algunos consejos prácticos y útiles para minimizar las probabilidades de mordeduras de serpiente:

·         Siempre use zapatos cerrados (como botas), preferiblemente hasta la rodilla; que puede estar hecho de caucho o cuero.

·         Generalmente la serpiente muerde cuando se siente amenazada. La mayoría de las mordeduras de serpientes ocurren en los pies o las piernas, cuando la persona pisa accidentalmente a estos animales.

·         No coloque sus manos o pies directamente dentro de árboles huecos, cuevas o debajo de rocas o ramas.

·         Use algún tipo de instrumento para eliminar escombros o malas hierbas, las serpientes tienden a esconderse en estos lugares.

·         Siempre trate de estar con otra persona; si ocurre un accidente, la otra persona puede acudir en su ayuda.

·         Tenga cuidado al recoger fruta, algunas serpientes viven, o se pueden encontrar, en árboles y arbustos.

·         Si encuentra una serpiente en el campo, aléjese, no la moleste, y no intente atraparla.

·         Recuerde que las serpientes son animales salvajes que pueden tratar de morder, ya sea venenoso o no. ¡Es mejor estar seguro!

·         Controle las poblaciones de roedores en bodegas, granjas y parcelas vacías. Las serpientes se alimentan de estos tipos de animales, por lo que un aumento en la población de roedores favorece un aumento en las poblaciones de serpientes.

·         Intente compartir estas sugerencias con niños y jóvenes para que sepan cómo evitar las mordeduras de serpiente.

·         Algunas especies de serpientes no son venenosas, como la Mussurana (Clelia clelia), que son depredadores naturales que se alimentan de serpientes venenosas.

·         En Costa Rica, las serpientes están protegidas por la ley # 6919, Conservación de la Vida Silvestre

·         Algunos otros animales como el armadillo y las aves de rapiña (por ejemplo, el gavilán) también son depredadores de serpientes, por lo que contribuyen al control de las poblaciones de serpientes.

No mates serpientes indiscriminadamente. Contribuir a la protección del medio ambiente en general, esto garantizará el equilibrio natural de las poblaciones de serpientes y todos los seres vivos en el ecosistema.